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2015年城乡居民基本医疗保险宣传资料

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一、城乡居民基本医疗保险特点 一是以各级财政补助为主，个人缴费为辅的一项基本医疗保险制度；二是每年集中筹资，按年度缴费和享受医疗待遇；三是参保后不受等待期限制；四是覆盖人群广，数量大(成年城镇居民、农村居民，大学生、中小学生、儿童)。 二、哪些人可以参加我市城乡居民基本医疗保险、大病医疗互助补充保险和城乡居民大病保险？ （一）基本医疗保险 1、在蓉高校、中小学校、中等职业学校（技校）、托幼机构的在册、在园学生，以及具有本市户籍或者父母一方具有本市户籍或居住证的散居儿童和出生60天内并办理了入户手续的新生婴儿； 2、具有本市户籍，男年满60周岁，女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民； 3、具有本市户籍，年满18周岁的农村居民(不含现役军人)。 （二）大病医疗互助补充保险 已参加成都市2015年城乡居民基本医疗保险的参保人员可自愿参加大病医疗互助补充保险。 （三）城乡居民大病保险 已参加城乡居民基本医疗保险的参保人员可享受城乡居民大病保险。 三、城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险个人缴费标准是多少？什么时候缴费？ 城乡居民基本医疗保险成年居民个人缴费标准：90元／人•年、190元／人•年两个档次。 城乡居民基本医疗保险学生、儿童个人缴费标准：80元／人•年。 大病医疗互助补充保险缴费标准为：380元／人•年、190元／人•年两个档次。 缴费时间：2014年9月1日至2014年12月20日，（新生婴儿为出生后60天以内），逾期不予办理。 城乡居民大病保险筹资从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，个人不再另行缴纳。 四、2015年城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险的待遇有效期是多久？ 2015年城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险的待遇有效期为2015年1月1日零时至12月31日24时（大学生的待遇有效期为2014年9月1日零时至2015年8月31日24时）；初次参加大病医疗互助补充保险有6个月等待期（大学生、新生儿除外）。 五、新生婴儿如何参保和享受医疗待遇？ 新生婴儿应在出生后60天内，持户口簿申请办理城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险参保登记手续，逾期不予办理。 新生婴儿出生当年，其母亲已参加了我市城乡居民基本医疗保险的，不再缴纳出生当年城乡居民基本医疗的保险费，但须到经办机构办理参保登记手续；大病医疗互助补充保险费须自行缴纳。 新生婴儿参保后，保险有效期为出生之日起至当年12月31日24时。 六、在哪里可以办理城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险参保手续？ （一）在册学生、在园幼儿在学校、托幼机构参保缴费； （二）散居儿童和其他城乡居民在街道（镇乡）、村（社区）劳动保障所（站）参保缴费； （三）民政部门确定的城市“三无”对象、农村五保户、低保人员和农村优抚对象中的贫困户，以及城乡困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人，持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人困难家庭中的学生儿童、残疾学生儿童，个人缴费部分，分别由户籍所在地的民政部门、残疾人联合会全额资助参保（成人按190元缴费档次资助）；新增计生“三结合”帮扶中的学生儿童，个人缴费部分，由计生“三结合” 帮扶部门全额资助参保。 民政资助的低保和残联资助人员自愿购买大病医疗互助补充保险后，可凭缴费发票和相关材料，由民政、残联按缴费标准的30%予以补助。 七、参加城乡居民基本医疗保险、大病医疗互助补充保险和城乡居民大病保险后，能享受哪些待遇？最高能报销多少？ （一）住院待遇 参保人员发生的符合报销范围的住院医疗费用，持社会保险卡在定点医疗机构直接刷卡即可办理结算。 1.基本医疗保险住院待遇封顶线：一个保险有效期内，基本医疗保险累计支付最高限额为上年度城镇居民可支配收入的6倍（按2013年城镇居民可支配收入计算为17.98万元）。 起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元，市外转诊1000元。 报销比例：在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费(含门诊特殊疾病医疗费)，其数额在基本医疗保险基金起付标准以上的部分，个人先支付应由个人自付的费用后，由基本医疗保险基金根据医疗机构级和参保的档次按比例支付。 190元档次：乡镇卫生院和社区卫生服务中心92%，一级医院87%；二级医院82%；三级医院65%。 90元和学生、儿童档次：乡镇卫生院和社区卫生服务中心92%，一级医院85%；二级医院75%；三级医院50%。 支付标准计算公式：基本医疗保险统筹基金支付额=（一次性住院医疗费总额－全自费－个人自付医疗费用-起付标准）×报销比例 2.大病保险报销 封顶线：不设封顶线。 起付标准：上上年度农村居民人均纯收入（2013年农村居民人均收入为12985元）。 报销比例：一个自然年度内，单次或多次住院需个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准的金额，0-5000元部分报销比例为50%；5000以上-20000元部分报销比例为60%；20000以上-50000元部分报销比例为76%；50000元以上部分报销比例为91%。 3.大病医疗互助补充保险住院待遇 封顶线：一个自然年度内，大病医疗互助补充保险资金累计支付最高限额为380元缴费档次不超过40万元，190元缴费档次不超过20万元。 起付标准：与基本医疗保险一致。 支付标准计算公式： 380元缴费档次：[一次性住院费用总额(除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用)-全自费-起付标准-按城乡居民最高档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额-城乡居民大病保险支付额]×77%； 190元缴费档次：[一次性住院费用总额(除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用)-全自费-起付标准-按城乡居民最高档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额-城乡居民大病保险支付额]×38.5%。肝脏、心脏移植手术定额支付4万元。 案例： 刘××，女，43岁，2014年参加了我市城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充医疗保险高档次，2014年1月29日至2014年2月13日，因急性白血病、肺部感染等疾病在成都军区总医院（三级医院）住院，共计发生医疗费用75809.46元（其中，全自费金额4025.26元、个人自付金额10888.6元）。 按照城乡居民基本医疗、大病保险和大病医疗互助补充保险支付标准计算公式计算，刘××此次住院共计报销68689.89元，其中，基本医疗保险报销了39257.14元，大病保险报销了12051.81元，大病医疗互助补充保险报销了15380.94元。刘××本人只支付了9119.57元。 （二）门诊待遇 1、普通门诊：参保人员在门诊统筹定点医疗机构发生的符合报销范围的门诊医疗费用， 报销比例为60%，一个自然年度内累计最多可报销200元。 2、门诊特殊疾病：参保人员发生的符合门诊特殊疾病报销范围的医疗费用，分别按相关规定予以报销。 3、犬伤门诊：在犬伤处置医疗机构发生的伤口处理、注射人用狂犬疫苗（含疫苗费）的门诊医疗费用，每人份报销不超过200元。 （三）生育补助 参加城乡居民基本医疗保险的人员，不再另行缴纳生育保险费，便可按规定享受城乡居民生育保险待遇。参保人员中符合计划生育政策的孕产妇，妊娠期间门诊常规检查费用按每人400元定额支付；在一级及以下医疗机构正常生产的每人1000元，剖宫生产的每人1400元；在二级及以上医疗机构正常生产的每人1200元，剖宫生产的每人1600元。 参保人员在分娩期间发生的新生儿护理费用，按每个新生儿100元的标准定额支付。 八、普通门诊费用哪些可以报销？如何报销？ 答：普通门诊的支付范围有诊疗项目和药品两大类。 诊疗项目报销范围包括诊查费、注射费、清创缝合、洗胃、导尿、灌肠费、血液分析（含血常规）、尿液分析（含尿常规）、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、肝功、肾功、电解质、血脂、乙肝五项检测、胸片、常规心电图检查、黑白B超、普通针刺疗法费用共20类，212项。 药品报销范围包括国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）以及部、省、市公布的国家基本药物补充目录范围，共计800余种药品。 参保人员持本人社保卡就诊，符合规定的门诊费用直接在定点医疗机构刷卡报销。 九、普通门诊费用哪些不能报销？ 答：参保人员发生的下列门诊医疗费用，门诊统筹资金不予支付： （一）未持本人《社会保险卡》刷卡就医的； （二）在非门诊统筹医疗机构就医的； （三）超出门诊统筹支付范围的； （四）在住院期间发生的； （五）治疗门诊特殊疾病的； （六）其他本市基本医疗保险相关政策规定不予支付情形的。 十、参加了城乡居民基本医疗保险后，到哪里办理《社会保险卡》？ 城乡居民基本医疗保险参保人员，可以到参保所在地的医保（社保）经办机构申请办理《社会保险卡》。 十一、参保后个人通过什么渠道查询参保情况和医疗待遇享受情况？ 可以在成都市人力资源和社会保障局网站、各乡镇（社区）劳动保障所（站）自助查询机上查询个人的参保情况和医疗待遇享受情况。 温馨提示： 1.城乡居民须在规定的缴费时间内办理参保缴费手续。 2.参保时，请参保人员一定要提供准确的通讯地址、邮政编码、手机号码等个人基础信息；未成年人需提供监护人的姓名、通讯地址、邮政编码、手机号码，确保参保人员的个人社会保险权益记录及时、准确送达。 3.参保后，应在成都市人力资源和社会保障局网站、各乡镇（社区）劳动保障所（站）自动查询机上查询个人的参保情况和医疗待遇享受情况，并对个人的基础信息进行核对和更正。发现无当年参保信息的，应及时向参保地医保或社保经办机构反映。 4.参保后，未领取到《社会保险卡》的，应及时到参保地的社保或医保经办机构申请办理。 5. 欢迎城乡居民登录成都市人力资源和社会保障局网站，详细了解我市医疗保险相关政策。 本资料仅供宣传，请以《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》、《成都市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》、《成都市大病医疗互助补充保险办法》、《成都市人力资源和社会保障局关于调整大病医疗互助补充保险支付标准及有关问题的通知》、《关于城乡居民参加大病医疗互助补充保险缴费和待遇支付等有关事项的通知》和《成都市开展城乡居民大病保险的实施方案（试行）》等相关文件为准。

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